自動車保険

免責証書の書き方

免責証書とは?

免責証書とは、事故の解決内容を記した書類で、示談書の一種です。示談書と効力の違いはなく、一般的に過失割合が100:0のケースや人身損害の示談で用いられます。
示談書と異なり、被害者側のみが署名・捺印しますので、早期に書類の取り交わしが可能となります。署名・捺印した免責証書は、後日解決内容についてのトラブルを避けるために、当事者が1部ずつ保管します。
保険会社を通じて示談する場合、免責証書は保険会社の担当者が作成するため、ご自身でご用意する必要はありません。

免責証書の記入方法

免責証書に記入すべき項目は以下のとおりです。
事故の両当事者が免責証書に記された解決内容を確認し、被害者側のみ署名・捺印をします。被害者が未成年の場合は、親権者の方がご記入ください。その場合、署名・捺印も親権者名義である必要がございます。
記入内容を訂正される場合は、二重線にて抹消し、捺印で使用する印を訂正印として押印ください。

物件損害の免責証書(物件損害に関する承諾書)

物件損害の免責証書(物件損害に関する承諾書)
  • 1

    当事者甲(加害者側)の氏名を記載します。免責証書の宛名となります。

  • 2

    事故の事実を記載します。

    • 事故発生日時
    • 事故発生場所
    • 当事者甲(加害者側)の所有者、運転者、車両登録番号
    • 当事者乙(被害者側)所有者、運転者、車両登録番号もしくは被害物

    交通事故証明書を入手している場合はそれに基づき記載します。

  • 3

    加害者側と被害者側が、最終的に合意した賠償金(合計額)を記載します。

  • 4

    当事者乙(被害者側)が署名・捺印します。
    被害物の所有者と運転者が異なる場合、署名・捺印は所有者名義である必要がございます。

  • 5

    損害賠償金の振込先口座を記載します。必ず口座種別を選択してください。

保険会社が免責証書を作成する場合は、①~③の事項は記載した上でお送りいたします。

本ページでご案内した免責証書の書き方は、一般的な書類の記入例となります。保険会社により、記載内容や書き方が異なる場合があります。

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