自動車保険

人身事故証明書入手不能理由書の書き方

人身事故証明書入手不能理由書とは?

人身事故証明書入手不能理由書とは、人身事故の届出をしなかった理由を保険会社に申告するための書類です。交通事故で死傷者が発生した場合は、警察へ人身事故として届出をしなければなりませんが、何らかのやむを得ない理由により、届出ができなかった場合に必要となります。
この書類は、保険会社の担当者から送られてきますので、ご自身でご用意する必要はありません。

人身事故証明書入手不能理由書の記入方法

人身事故証明書入手不能理由書は、被害者の方が記入する書類です。
記入内容を訂正される場合は、二重線にて抹消し、記入される方と同一印による訂正印を押印ください。
被害者が未成年の場合は、親権者の方がご記入ください。その場合、署名・捺印も親権者名義である必要があります。

表面

人身事故証明書入手不能理由書 表面
  • 1

    該当する項目に○をつけてください。複数の項目に該当する場合は、該当するものすべてに○をつけてください。
    該当する項目以外で必要な場合には【理由】欄もご記入ください。

  • 2

    物損事故の届出を行っている場合には、届出警察・届出日をご記入ください。

  • 3

    人身事故の事実を確認するための欄になります。ご署名・ご捺印が必要です。

    • 住所・氏名・電話番号
    • 印鑑(シャチハタなどでも可能)
  • 4

    記入は不要になります。

裏面

人身事故証明書入手不能理由書 裏面
  • 1

    物損の交通事故証明書を入手している場合は、それに基づき記入します。
    入手していない場合は、保険会社の担当者に記入を依頼してください。

人身事故証明書入手不能理由書のダウンロード

提出が必要な場合は、通常保険会社からお送りしていますが、
書き損じた場合や紛失された場合は、以下からダウンロードが可能です。

人身事故証明書入手不能理由書(225KB)

本ページでご案内した人身事故証明書入手不能理由書の書き方は、一般的な書類の記入例となります。保険会社により、記載内容や書き方が異なる場合があります。

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