自動車保険

休業損害証明書の書き方

休業損害証明書とは?

休業損害証明書とは、給与所得者(パート・アルバイトを含む)が交通事故でケガをしてしまった場合、そのケガの影響で仕事を休んだり、遅刻や早退をすることで、収入が減ってしまったことを勤務先に証明していただく書類です。
この書類は、保険会社の担当者から送られてきますので、ご自身でご用意する必要はありません。書類が届きましたら、勤務先で作成いただき、事故前年度の源泉徴収票と一緒に保険会社までご返送ください。

なお、個人事業主の方は、事故前年度の確定申告書(税務署印のあるもの)などをもとに休業損害を算出するため休業損害証明書は不要です。

休業損害証明書の記入方法

休業損害証明書は、被害者の勤務先の方にご記入いただく書類です。
休業損害証明書に記載する項目は以下の通りです。基本的には全項目の記載が必須となります。

表面

休業損害証明書 表面
  • 1

    交通事故の影響でいつからいつまで休業したのかご記入ください。(遅刻・早退を含む)

  • 2

    欠勤は〇、有給休暇は◎、遅刻早退は△、所定の休日は×
    その他、使途を限定した休暇は●、半休欠勤は◯に斜線、半日有給休暇は◎に斜線を記入してください。

    項目2の内訳と項目3のカレンダーは内容が一致するようにご記入ください。

  • 3

    休んだ日の給与の支給についてア、イ、ウのいずれかに〇をつけてください。
    ウの一部支給・減給に〇をつけた際は 内訳と計算根拠を必ず<計算根拠(式)記入欄>にご記入ください。

  • 4

    事故前過去3ヶ月分の本給、付加給、社会保険料、所得税、差引支給額をご記入ください。また、毎月の締切日、所定の勤務時間(休憩時間を含む)給与計算基礎についてもご記入ください。

  • 5

    記入日、所在地、商号または社名、代表者氏名、電話番号、担当者名を記入のうえ、社印(個人印は不可)を押印して下さい。

裏面

休業損害証明書 裏面
  • 1

    時間有給休暇の取得の場合は取得日と取得時間をご記入ください。

  • 2

    遅刻と早退がある場合は減給の有無と遅刻または早退に〇を付けていただき、取得日、遅刻・早退の時間をご記入ください。

よくあるご質問

  • 源泉徴収票がない場合は?

    勤務先より事故前過去3ヶ月分の賃金台帳を取付けし、ご提出ください。(給与明細は不可)

  • 有給休暇は対象?

    通常、自由に使用することのできる有給休暇は対象になります。

    使途の決まった傷病休暇は対象外です。

休業損害証明書の
ダウンロード

提出が必要な場合は、通常保険会社からお送りしていますが、
追加で必要な場合や紛失された際は、以下からダウンロードが可能です。

休業損害証明書(297KB)

本ページでご案内した休業損害証明書の書き方は、一般的な書類の記入例となります。保険会社により、記載内容や書き方が異なる場合があります。

インターネット割引 最大20,000円!

割引額は保険料に応じて異なり、所定の条件があります。バイク保険は最大10,000円の割引となります。