自動車保険

休業損害証明書の書き方

休業損害証明書とは？

休業損害証明書とは、給与所得者（パート・アルバイトを含む）が交通事故でケガをしてしまった場合、そのケガの影響で仕事を休んだり、遅刻や早退をすることで、収入が減ってしまったことを勤務先に証明していただく書類です。
この書類は、保険会社の担当者から送られてきますので、ご自身でご用意する必要はありません。書類が届きましたら、勤務先で作成いただき、事故前年度の源泉徴収票と一緒に保険会社までご返送ください。

※ なお、個人事業主の方は、事故前年度の確定申告書（税務署印のあるもの）などをもとに休業損害を算出するため休業損害証明書は不要です。

休業損害証明書の記入方法

休業損害証明書は、被害者の勤務先の方にご記入いただく書類です。
休業損害証明書に記載する項目は以下の通りです。基本的には全項目の記載が必須となります。

表面

1

交通事故の影響でいつからいつまで休業したのかご記入ください。（遅刻・早退を含む）
2

欠勤は〇、有給休暇は◎、遅刻早退は△、所定の休日は×
その他、使途を限定した休暇は●、半休欠勤は、半日有給休暇はを記入してください。

※ 項目2の内訳と項目3のカレンダーは内容が一致するようにご記入ください。
3

休んだ日の給与の支給についてア、イ、ウのいずれかに〇をつけてください。
ウの一部支給・減給に〇をつけた際は内訳と計算根拠を必ず＜計算根拠（式）記入欄＞にご記入ください。
4

事故前過去3ヶ月分の本給、付加給、社会保険料、所得税、差引支給額をご記入ください。また、毎月の締切日、所定の勤務時間（休憩時間を含む）給与計算基礎についてもご記入ください。
5

記入日、所在地、商号または社名、代表者氏名、電話番号、担当者名を記入のうえ、社印（個人印は不可）を押印して下さい。