自動車保険

保険金請求書の書き方

保険金請求書とは?

保険金請求書とは、保険金を請求する際にお客さまから保険会社に提出する書類です。
迅速に保険金をお支払いさせていただくために保険金請求書を省略するケースもございます。保険金請求書の提出が必要な場合は、保険会社の担当者から送られてきますので、ご自身でご用意する必要はありません。

保険金請求書の記入方法

保険金請求書は、保険金を請求される方が記入する書類です。請求される保険の種類により記入される方が異なります。保険金を請求される方が未成年の場合は、親権者の方がご記入ください。その場合、署名・捺印も親権者名義である必要がございます。
記入内容を訂正される場合は、二重線にて抹消し、ご請求者名欄に使用した印を訂正印として押印ください。

表面

保険金請求書 表面
  • 1

    書類作成日、事故日、証券番号をご記入ください。

  • 2

    請求される保険の種類により記入される方が異なります。

    • (例)
      • 車両保険:車両所有者(残債あり、またはローン会社など名義残りの場合は車検証上の使用者)
      • 対人・対物賠償保険:運転者
      • 搭乗者傷害・人身傷害保険:おケガされた方
  • 3

    事故状況図のご記入と、事故状況の説明文書のご記入ください。速度・道幅は分かる範囲でご記入ください。

裏面

保険金請求書 裏面
  • 1

    免許証コピーを添付ください。
    免許証裏面にも記載事項がある際は、裏面もコピー添付ください。

  • 2

    保険金の振込先口座をご記入ください。

保険金請求書の
ダウンロード

提出が必要な場合は、通常保険会社からお送りしていますが、
書き損じた場合や紛失された際は、以下からダウンロードが可能です。

保険金請求書(1MB)

本ページでご案内した保険金請求書の書き方は、一般的な書類の記入例となります。保険会社により、記載内容や書き方が異なる場合があります。

インターネット割引 最大20,000円!

割引額は保険料に応じて異なり、所定の条件があります。バイク保険は最大10,000円の割引となります。