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保険金支払審査会の実施状況 2011年度

アクサダイレクトでは、保険金支払の適切性を検証するための機関として、社外の弁護士・大学教授などで構成する「保険金支払審査会」を設置しております(2009年4月設置)。

2011年度(2011年4月〜2012年3月)は、「保険金支払審査会」において14件の審査を行いました。

2011年度(2011年4月〜2012年3月期)

車両保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
「偶然な事故」であるか 車両へのスプレー噴射によるいたずら被害に対し保険金の請求をいただきました。
車両の損害状況、事故に気付くまでの経緯、過去の被害状況および追加調査による第三者証言などを検証しましたが、保険事故の証明が合理的な疑いを越える程度に立証されたとは言いがたく、保険金の支払要件である「偶然な事故」とは認められず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
分割保険料不払いによる保険金支払免責の説明について 駐車場にて契約車両を駐車中、助手席側の窓ガラスを割られカーナビゲーションを盗難されたとして保険金の請求をいただきました。
本契約は事故日の属する月分の分割払保険料の引き落としが2ヶ月連続して振替不能となったため免責となりましたが、契約者は3ヶ月分の保険料を支払えば当該事故の補償はされるとの説明を当社から受けたとのご主張でした。
通話記録と保険金支払部門の交渉経緯、当社から送付された再請求の案内などを総合的に判断した結果、「分割保険料不払の場合の免責」に該当するため保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
運転者が記名被保険者の「同居の親族」にあたるか否か 契約者のご子息が車を運転中に交差点を左折した際、左後方から走行してきた相手バイクと接触したとして保険金の請求をいただきました。
その生活実態から契約者様とご子息である運転者が同居しているとは判断できず、家族限定特約家族型の「記名被保険者と同居の親族」には該当せず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
前事故で全損になったが、修理をしていない当該車両の価値について 左折時に左前方の高速道路高架の支柱に接触したとして、保険金の請求をいただきました。
前事故で全損と判断され保険金を受取りながら修理をしていないことから、保険契約の対象となる価値を有しない保険価額となっていると判断し、保険金の支払いには該当しないといたしました。
なお、保険契約の対象とならない車両に対する車両保険契約は無効と判断されるため、支払い済みの車両保険料を返還することをあわせて決議いたしました。

人身傷害補償保険特約

判断のポイント 事案概要と審議結果
受傷者が「同居の親族」にあたるか否か 契約者の義母が自転車走行中、相手自動車と交差点内で接触し、転倒し受傷したとして保険金の請求をいただきました。
契約者と義母の居住区分への移動が建物内では不可能な構造になっていることから同一家屋に居住しているとは言えず、同居にはあたらないことから保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
保険金の算出が正しく行われているか 停車中にトラックに追突されたとして保険金の請求をいただきました。
人身傷害保険の差額計算を行ったところ、その損害額が相手保険会社支払い済の慰謝料を下回るため、保険金の支払いは発生せず、その算出は正しく行われていることを確認いたしました。

対物賠償保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
被保険自動車の入替における自動補償特約の説明について 駐車するためにバックしたところ左隣の駐車中の車に接触したとして保険金の請求をいただきました。
被保険自動車の入替における自動補償特約 第3条(被保険自動車の入替における自動補償)に定める30日以内の入替手続きをしていないことから保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。なお、入替における自動補償特約の説明は正しく行なわれていたことを確認いたしました。
契約者が運転していたか否か 同乗者所有の車を運転中の契約者が起こした事故により、相手車およびガレージのシャッター、家屋内に止めていた別の車両に損害を与えたとして保険金の請求をいただきました。
目撃者の証言や契約者、同乗者の説明など、調査結果を検討した結果、契約者が運転していたことを裏付ける客観的な事実を確認することができず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。

人身傷害対物賠償保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
当社の誤案内と保険金支払の可否について 運転中、戸建の賃貸物件である自宅外壁に衝突し、車両と壁を損傷したとして保険金の請求をいただきました。
約款の免責条項から保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
なお、誤案内があった点を認め、保険は不使用とし、無事故など級を継承することとしました。

搭乗者傷害

判断のポイント 事案概要と審議結果
傷害の発生が事故に起因するものであるか 乗車時に足をドアに挟んだ傷から蜂窩織炎、および骨髄炎を発症したとして保険金の請求をいただきました。
既往歴との関係を確認するため医療調査を行なうことといたしました。

自損事故保険/搭乗者傷害保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
被保険自動車の運行に起因する事故であるか否か 後部座席より降車する際に転倒し受傷(左手首骨折)したとして保険金の請求をいただきました。
事故の発生した場所および状況などを総合的に判断した結果、本件事故はその傷害と被保険自動車の運行との間には相当因果関係はなく、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。

日常生活賠償責任保険特約

判断のポイント 事案概要と審議結果
被保険者の行為が暴行であるか否か 契約者の息子がカラオケ店で客ともみ合いになり、相手に怪我をさせたとして保険金の請求をいただきました。
契約者の申告状況などから総合的に判断した結果、相手を抑えつけ、馬乗りになるという行為を無意識で行ったとは思えず、暴行に該当すると判断し保険金の支払いには該当しないといたしました。

普通傷害保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
当該事故の被害に対する治療として行ったものであるか否か 自動車事故による通院保険金の請求をいただきました。
医療調査からも当該事故が過去の受傷を悪化せしめたものではなく、本件の通院は当該事故発生前に受傷した事故からの継続治療であると判断し保険金の支払いには該当しないといたしました。

ペット保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
同一疾病の治療内容でありながら更改後の治療に対し、保険金の支払いが免責となる点について 飼犬(トイプードル)の膝蓋骨脱臼の治療費用として保険金の請求をいただきました。
約款に基づき、獣医師により病因があると判定された保険期間を経過して発生した治療費は保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。

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