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保険金支払審査会の実施状況 2010年度

アクサダイレクトでは、保険金支払の適切性を検証するための機関として、社外の弁護士・大学教授などで構成する「保険金支払審査会」を設置しております(2009年4月設置)。

2010年度(2010年4月〜2011年3月)は、「保険金支払審査会」において14件の審査を行いました。

2010年度(2010年4月〜2011年3月期)

車両保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
事故と車両損傷との間に、因果関係が存在するか ドアミラー同士の接触により飛び散ったミラーの破片で車のフロントガラスに破損が生じたとのご主張により、保険金の請求をいただきました。
事故と車のフロントガラスの損傷には技術的に見て物理的因果関係は認められず、保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。
事故自体の発生の有無について 車両損害に対し、保険金の請求をいただきました。
申告された事故状況においては事故発生の事実が確認できず、保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。
申告した事故と車両損傷の程度の整合性について 飛び石被害による車両損傷として、保険金の請求をいただきました。
損傷の程度が広範囲かつ非常に多数であり、申告された事故状況では1回の事故によって生じた損傷とは認め難く、整合性の取れる損傷のみお支払いすることとなりました。
事故の発生時刻と契約内容変更のタイミング 契約内容変更手続きの1時間後に自宅近辺で車両事故を起こしたとして、保険金の請求をいただきました。申告内容から事故の発生時刻が特定できず、調査に対しても非協力的であり、事故発生後に契約内容を変更した疑いが払拭できず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。
車両保険金の認定金額 車両保険の支払金額の認定(入替前の旧車両の保険金額)について、異議申し立てがなされました。
当社担当者の説明内容や対応経緯などを総合的に判断し、車両入替後の金額をお支払いすることとなりました。
事故自体の発生の有無について 被保険車両が損傷したとして、保険金の請求をいただきました。
申告された事故発生日時と場所などの事故状況においては、事故発生の事実が確認できず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。

車両保険 など

判断のポイント 事案概要と審議結果
偶然な事故に該当するか 海中転落事故による車両損害および搭乗者傷害につき、保険金の請求をいただきました。
事故発生状況、事故原因、被保険者の供述などに不自然な点が多く「偶然な事故」とは認められず、保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。

対物賠償保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
修理工場に保管中の車両の火災による損害に対する賠償責任の有無について 修理工場に保管中の車から出火し、当該車両及び他社車両に損害を与えたとして保険金の請求をいただきました。
保険金支払の可否に関し、火災の出火原因が不明確であるため、追加調査が必要であると判断し、支払担当部門へ再調査を指示しました。

搭乗者傷害

判断のポイント 事案概要と審議結果
事故自体の偶然性が疑われる事案において、その調査に対する協力義務違反で免責とした当社判断について 自動車事故により保険金の請求をいただきました。
調査協力を依頼しましたが協力いただけず、支払いの判断ができない状況であり、調査非協力により保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。

搭乗者傷害/自損事故

判断のポイント 事案概要と審議結果
被保険者の受傷原因となった事故が、当社の支払責任のある事故か 自動車事故による搭乗者傷害に対し、保険金の請求をいただきました。
事故状況、事故原因の調査、医療調査報告などから、当社に支払責任のある事故が原因で被った傷害とは認められず、保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。

自損事故保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
自動車の入替手続き中に発生した事故における有無責の判断について 自動車事故により保険金の請求をいただきました。
車検証に入替所有者の氏名が記載された日から30日以内に異動手続きがなされていないため、約款上、保険金のお支払いには該当しないケースではありましたが、車両取得日(納車日)から30日以内の事故であることなどを総合的に判断して保険金をお支払いすることとなりました。

搭乗者傷害保険/人身傷害補償特約

判断のポイント 事案概要と審議結果
受傷の原因が交通事故によるものであるか 車両追突事故発生後に事故相手とトラブルとなり殴られたとして保険金の請求をいただきました。
受傷原因の一部は交通事故によるものではなく、殴られたことに起因するものと判断し、一部のみ有責として保険金をお支払いすることとなりました。
事故の発生および傷害と事故の因果関係について バイク搭乗中に生じた事故により、傷害が発生したとして保険金の請求をいただきました。
事故の発生と被った傷害との因果関係について客観的な事実を確認することができず、保険金の支払いには該当しないと判断いたしました。

普通傷害保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
事故自体の発生の有無について 自動車の接触事故における頚椎捻挫・背部挫傷などにより通院したとして、保険金の請求をいただきました。
申告された事故状況、供述に変遷がある点、事故相手が不詳であることなどから、保険事故の発生自体が疑わしく、保険金のお支払いには該当しないと判断いたしました。

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