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保険金支払審査会の実施状況 2009年度

アクサダイレクトでは、保険金支払の適切性を検証するための機関として、社外の弁護士・大学教授などで構成する「保険金支払審査会」を設置しております(2009年4月設置)。

2009年度(2009年4月〜2010年3月)は、「保険金支払審査会」において11件の審査を行いました。

2009年度(2009年4月〜2010年3月期)

自動車保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
偶然な事故に該当するか 自動車事故による車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
事故発生状況・事故原因の不自然さ、事故発生後の行動に関する当事者証言の齟齬などから、「偶然な事故に該当しない」などの理由により保険金のお支払に該当しないと判断いたしました。
盗難が第三者によるものであるか 車両盗難による損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
窃取の状況や事故発見後の対応などから、本件は第三者による偶然な事故であるとは認められず、保険金のお支払に該当しないと判断いたしました。
車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
保険金支払の可否に関し、追加調査が必要であると判断し、支払担当部門へ再調査を指示しました。
車両の傷が第三者によるものであるか いたずらによる車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
傷をつけられた箇所や傷のつけられ方が不自然であることなどから、本件は第三者による偶然な事故であるとは認められず、保険金のお支払に該当しないと判断いたしました。
事故自体の発生の有無について 車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
申告内容および車両損傷との整合性の観点から、本件は事故自体の存在が確定できず、保険金のお支払に該当しないと判断いたしました。
酒気帯び運転もしくはこれに相当する状態であったか 車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
保険金支払の可否に関し、追加調査が必要であると判断し、支払担当部門へ再調査を指示しました。
追加保険料領収前に発生した事故に対するお支払について 車両損害に対し、被保険者より保険金の請求をいただきました。
異動による追加保険料をお支払をいただけない状況の中で発生した事故であるため、保険金のお支払いに該当しないと判断いたしました。

バイク保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
バイク事故と受傷との因果関係について バイクでの転倒により受傷し通院したとして、被保険者より保険金の請求をいただきました。
診断書の受傷理由は階段からの転落となっており、バイク事故と受傷との因果関係が認められないことから、保険金のお支払いに該当しないと判断いたしました。

傷害保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
事故と通院との因果関係について 自転車での事故(転倒)における腰椎圧迫骨折により通院(手術なし)したとして、被保険者より保険金の請求をいただきました。
事故状況などについて調査したところ、腰椎圧迫骨折と事故との因果関係が認められないことから、保険金のお支払いに該当しないと判断いたしました。

入院手術保険

判断のポイント 事案概要と審議結果
契約始期前発病について 左先天性耳ろう孔により入院・手術したとして、被保険者より保険金の請求をいただきました。
既往症などについて調査したところ、契約始期日前に発病していたことが判明しましたので、保険金のお支払いに該当しないと判断いたしました。
告知義務違反について 糖尿病で入院したとして、被保険者より保険金の請求をいただきました。
既往症などについて調査したところ、契約始期日前に糖尿病の入院歴があり告知義務違反であることが判明しましたので、保険金のお支払いに該当しないと判断いたしました。

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